GİRİŞ

Madde kullanımı; kişiyle birlikte çevresini ve içinde yaşadığı toplumu da etkilediğinden tüm dünya için önemli bir sorun olarak varlığını sürdürmektedir. Günümüzde teknoloji ve uluslararası pazarın genişlemesi ile birlikte bu olumsuz sonuçlar artmakta ve daha da karmaşık hale gelmektedir.

Avrupa Uyuşturucu ve Uyuşturucu Bağımlılığını İzleme Merkezi (European Monitoring Center for Drugs and Drug Addiction) 2015’te yayınlanan Dünya Uyuşturucu Raporu’na göre (1); Avrupa Birliği’ndeki yetişkin nüfusun neredeyse dörtte birinin hayatlarının bir noktasında yasa dışı madde kullanmış olduğunu söylerken, 2023’te yayınlanan raporunda (2) ise yasa dışı madde kullanımının etkisinin artık toplumumuzun hemen her yerinde görüldüğünü, psikoaktif özelliklere sahip hemen her şeyin yasa dışı madde olarak kullanılma potansiyeli olduğunu bildirmiş, bu durumun da herkesin doğrudan ya da dolaylı olarak yasa dışı madde kullanımından etkilenebileceğini vurgulamıştır.

Madde kullanımı ve bağımlılığı diğer ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de öncelik gerektiren güncel bir sorun halindedir. Birçok madde için geçiş noktası olan Türkiye, madde kullanımı boyutunda da bir hedef ülke durumuna gelmeye başlamıştır. Emniyet Genel Müdürlüğü Narkotik Suçlarla Mücadele Daire Başkanlığı’nca hazırlanan 2023 Türkiye Uyuşturucu Raporu’nda; 2022 yılında sadece tedavi merkezlerine yapılan toplam ayaktan tedavi başvuru sayısının 302.911 olduğu, bunların 113.981’inin denetimli serbestlik (DS) kapsamında yönlendirilenler olduğu, 59 adet yataklı tedavi merkezine yapılan başvuru sayısının 18.187 olduğu bildirilmiştir. Yine aynı rapora göre ceza infaz kurumlarında 2022 yılı itibarıyla yasa dışı madde bağlantılı suçlardan dolayı 114.924 hükümlü ve tutuklu bulunduğu, Denetimli Serbestlik Müdürlükleri’ne 2022 yılında Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) 191. maddesi kapsamında 109.021 karar geldiği belirtilmiştir (3).

Yasa dışı madde kullanım sıklığının giderek artmasıyla birlikte yasa dışı maddeye ilişkin suçlar da gerek ulusal mevzuatta gerekse uluslararası mevzuatta düzenleme konusu olmaktadır. Yasa dışı madde kullanmanın suç olarak düzenlenip düzenlenmemesi ceza hukukunun tartışmalı konularından biri olmuştur (4). Çağdaş ceza hukukunda madde kullanımı ve bağımlılığının, insan ve oluşturduğu toplumdan kaynak aldığı gerçeğine dayanılarak çözümünün de ancak bu kapsam içinde değerlendirilmesi gerektiği kanaati oluşmuştur (5). Madde bağımlılığı tedavisi zor bir süreç olmakla birlikte, başarıya ulaşma ihtimalinin ancak sosyal bütünleşme programlarının varlığıyla mümkün olduğu fikri gelişmeye başlamıştır (6).

Ülkemizde de madde kullanımın yaygınlaşması (3) konu ile ilgili yeni yasal düzenlemelerin oluşturulmasını gerekli kılmıştır (7). Ülkemizde 765 sayılı TCK’nın yerine 2005 yılında yürürlüğe giren 5237 sayılı kanunun 191. maddesi ile uyuşturucu ve uyarıcı madde kullanımı farklı bir açıdan ele alınmış, madde kullanımının tedavi gerektiren bir durum olduğu görüşüyle madde kullanan kişilerin topluma kazandırılması için alternatif bir infaz sistemi olan “DS tedbiri” uygulanmaya başlanmıştır. DS tedbiri kapsamında madde kullanımı ve olumsuz sonuçlarıyla ilgili kişileri bilgilendirmek, maddeyi bırakmaları için kişilerin motivasyonlarını artırmak ve tedavi sürecindeki kişileri bağımlılıktan kurtarıp tekrar topluma kazandırmak hedeflenmiştir (8).

Ülkemizde madde kullanım sıklığının artması, maddeye başlama yaşının düşmesi ve maddeye bağlı doğrudan ve dolaylı ölümlerin artması (3) ile birlikte alternatif bir ceza infaz sistemi olan DS tedbiri uygulamalarına önem kazanmaktadır ve bu durum DS uygulamalarının etkililiğinin değerlendirilmesinin gerekliliğini ortaya çıkartmaktadır.

DS sisteminin beklenen hedefleri ne oranda gerçekleştirdiği ve varsa sistemin işleyişindeki aksaklıkların bilimsel çalışmalarla incelenmesinin DS sisteminin geliştirilmesine önemli katkılar sağlayacağı kuşkusuzdur.

Bu çalışmada DS sisteminin madde kullanım suçlarına özgü uygulamalarının etkinliğinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Bu amaçla DS sistemi; hem sistemden yararlananların hem de sistemin uygulayıcılarının görüşlerine dayanarak ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Çalışmanın bütününde hem sistemden yararlananlar (madde kullanımı nedeniyle DS tedbiine hükmolunan kişiler) hem de sistemin uygulayıcılarının (DS müdürlüklerinde çalışan uzmanlar) görüşleri birlikte ele alınarak; DS sisteminin kişilerin madde bırakmak için tedavi motivasyonlarını artırma etkisi olup olmadığı, kişilerin biyo-psiko-sosyal özelliklerinin ele alındığı bütünlüklü bir uygulama olup olmadığı, yasa dışı madde ile mücadelede etkin bir program olup olmadığı ortaya konarak sistemin etkinliğinin değerlendirilmesi ve etkinliğin geliştirilmesi yönünde çözüm önerileri sunulması amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Örneklem

Grup 1: DS sisteminden faydalananlar, yani madde kullanım nedeniyle DS tedbirine hükmolunan kişiler; madde kullanım suçu nedeniyle TCK madde 191 kapsamında “Tedavi ve Denetimli Serbestlik Tedbiri”ne hükmolunan ve 1 yıllık denetim süreci için İstanbul ili sınırlarında bulunan 4 adet DS müdürlüğünden birine (İstanbul, Bakırköy, Silivri ve İstanbul Anadolu Denetimli Serbestlik Müdürlükleri) gönderilen kişiler oluşturmuştur. Bir yıllık denetim planının işleyişine bakıldığında kişiler Eğitim ve İyileştirme Bürosu faaliyetleri kapsamında öncelikle 3 adet bireysel görüşmeye alındıktan sonra ihtiyacına göre seminer programına ya da grup çalışmalarına yönlendirilmektedir. Seminer programındaki konuya özgü oturumların standart bir sırası bulunmamakta, grup çalışmaları ise yapılandırılmış standart 10 adet oturumdan oluşmaktadır. Grup çalışmalarında hükümlülere DS uzmanları tarafından “Sigara, Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi Programı” (SAMBA) uygulanmaktadır.

Grup çalışmalarında uygulanan SAMBA programı 10 adet oturumdan oluştuğundan ve olguların DS tedbirine yönelik fikirlerinin olgunlaşmış olması beklendiğinden 10 oturumun ilk 3 çeyreğinde olan kişiler çalışmaya dahil edilmedi, programın en az 7 oturumuna katılmış kişilerin program konusunda görüşleri daha netleşmiş olması beklendiğinden örneklem SAMBA programının son çeyreği içerisinde olanlar (7. ve üzeri oturum) arasından gönüllülük ilkesi ile rastgele seçim yoluyla oluşturuldu.

Grup 1 örneklemi; Adalet Bakanlığı Ceza ve Tevkifevleri Genel Müdürlüğü Denetimli Serbestlik Daire Başkanlığı’nın Türkiye genelinde “Tedavi ve Denetimli Serbestlik Tedbiri”ne yönlendirilenlere ait istatistiklerine dayanarak G-Power 3.1 programı ile hesaplandı. %95 güven aralığında, %5 hata payı ve %50 populasyon oranına göre 385 kişi olarak hesaplandı. Ancak Daire Başkanlığı tarafından yayınlanan istatistikte İstanbul ili sınırlarındaki 4 ayrı DS müdürlüğüne yönlendirilenlere ait spesifik veriler bulunmadığından örneklem hesaplamasında müdürlüklere göre ayrım yapılmadı.

Gönüllülerin çalışmaya dahil edilme kriterleri; 18 yaşını doldurmuş olma ve okuduğunu ya da anlatılanları net olarak anlayabilmekti. Gönüllülerin çalışmaya dahil edilmeme kriterleri ise; 18 yaş altı olma ve herhangi bir nedenle okuduğunu ya da anlatılanları anlayamamak olarak belirlendi.

Çalışmanın uygulanış sürecinde; Ekim 2014-Haziran 2015 tarihleri arasında araştırmacı tarafından tüm müdürlüklere sırasıyla gidilerek grup çalışmalarının bitiminde gruptaki kişilere çalışmanın amacı ve kapsamı anlatıldı. DS tedbirine tabii tutulanların birçoğunun denetim sürecini ailesi ve yakın çevresinden gizli olarak sürdürdüğü, gelir getirici bir işte çalışanların da 15 günde bir iş yerlerinden izin almakta sorun yaşadıkları anlaşıldı ve bu nedenle anket çalışması uygulanırken böyle bir süreçten geçen kişilerin kimlik bilgileri ve imzalarının talep edilmesinin kişileri kaygıya sürükleyeceği, sorulara açık yanıt vermelerini engelleyebileceği ve çalışmadan uzak durmalarına neden olabileceği düşünüldüğünden, kişilere çalışma hakkında sözel olarak bilgi verildi ve anketlerin giriş kısımlarına da çalışmayla ilgili bilgileri, kişilerin ve araştırmacının yükümlülüklerini içeren ayrıntılı bir bilgi formu eklenerek kimlik bilgileri ve imza istenmedi. Gönüllü olanlara araştırmacı tarafından yapılandırılmış 39 adet çoktan seçmeli, 2 adet açık uçlu olmak üzere toplam 41 adet sorudan oluşan, madde kullanım özelliklerini ve DS uygulamalarıyla ilgili görüşlerini soran “Denetimli Serbestlik Tedbirinin Etkinliğinin Değerlendirilmesi Soru Formu-1” uygulanmıştır. Soru formunun 1. bölümü sosyademografik veriler ve madde kullanım özeelliklerine dair çoktan seçmeli sorulardan, 2. bölümü DS tedbiri uygulanma sürecinde karşılaştıkları uygulamalara dair görüşlerini içeren Likert tipi sorulardan oluşmaktaydı. Son bölümde ise tedbir programında en çok fayda sağladıkları ve eksik/yanlış buldukları alanlar konusunda yazılı olarak görüşlerini soran açık uçlu sorulardan oluşmaktaydı. Çalışmaya katılanların kullandıkları madde türlerini ve miktarını anlamaya yarayan tablo için Bağımlılık Profil indeksi özbildirim formundan (9) yararlanıldı. Soru formunda yer alan farkındalıkla ilgili sorularda ise; Tedavi Motivasyonu Anketi’nden (10) yararlanıldı. Bu anket madde nedeniyle tedaviye alınan kişiler için düzenlenmiş olup DS uygulaması bir tedavi değil rehabilitasyon programı olduğundan anket doğrudan kullanılamamış, DS’ye özgü uygulamalara göre kısmen uyarlanmıştır.

Grup 2: Sistemin uygulayıcılarından oluşan, yani DS müdürlüklerinde DS uzmanı olarak çalışan kişiler. Grup 2 örneklemini; İstanbul ili sınırlarında bulunan 4 adet Denetimli Serbestlik Müdürlüğü’nden (DSM) birinde (İstanbul, Bakırköy, Silivri ve İstanbul Anadolu Denetimli Serbestlik Müdürlükleri) çalışan denetimli serbestlik uzmanları oluşturmaktaydı. Denetimli Serbestlik Hizmetleri Yönetmeliği’nin 4. maddesinde denetimli serbestlik uzmanı; müdürlükte kadrolu veya geçici olarak görev yapan psikolog, sosyal çalışmacı, sosyolog ve öğretmen olarak tanımlanmış, 25. maddede de uzmanın görevleri tanımlanmıştır.

Grup 2 örneklemi için; İstanbul ilindeki 4 müdürlükte çalışan tüm DS uzmanlarına ulaşılması hedeflendi. Uzun süreli izinde olanlar ya da başka illerde görevlendirilmiş olanlar hariç olmak üzere toplam 100 kişiye ulaşıldı.

Gönüllülerin çalışmaya dahil edilmeleri için tek kriteri; DS müdürlüğünde kadrolu ya da geçici görevle DS uzmanı olarak çalışmak oluşturmaktaydı.

Çalışmanının uygulanış sürecinde; Ekim 2014-Haziran 2015 tarihleri arasında araştırmacı tarafından tüm müdürlüklere sırasıyla gidilerek uzmanlara çalışmanın amacı ve kapsamı anlatıldı. Çalıştıkları birim ile ilgili eleştirel fikirleri de barındırabilecek bu tür bir ankette kimlik bilgileri ve imzalarının talep edilmesinin, kişilerin çekinik davranarak sorulara samimi yanıt vermelerini engelleyebileceği ya da çalışmaya katılmamalarına neden olabileceği düşünüldüğünden, kişilere çalışma hakkında sözel olarak bilgi verildi ve anketlerin giriş kısımlarına da çalışmayla ilgili bilgileri, kişilerin ve araştırmacının yükümlülüklerini içeren ayrıntılı bir bilgi formu eklenerek uzmanlardan kimlik bilgileri ve imza alınmadı. Gönüllü olanlara araştırmacı tarafından yapılandırılmış çoktan seçmeli ve açık uçlu olmak üzere toplam 36 adet sorudan oluşan, mesleki bilgilerini ve DS uygulamalarıyla ilgili görüşlerini soran “Denetimli Serbestlik Tedbirinin Etkinliğinin Değerlendirilmesi Soru Formu-2” uygulandı. Soru formunun 1. bölümü sosyodemografik veriler ve mesleki bilgilere dair çoktan seçmeli ve açık uçlu sorulardan, 2. bölümü DS müdürlüğünde çalıştıkları süre içerisinde karşılaştıkları uygulamalar hakkındaki görüşlerini içeren Likert tipi sorulardan oluşmaktaydı. Son bölümde ise madde kullanım suçları için uygulanan DS tedbiri programının geliştirilmesi konusunda görüşlerini yazılı olarak soran açık uçlu sorudan oluşmaktaydı.

İstatistiksel Analiz

Grup 1 bulgularında; tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma, medyan, frekans, oran, minimum, maksimum) yanı sıra nicel verilerin karşılaştırılmasında normal dağılım göstermeyen değişkenlerin iki grup karşılaştırmalarında Mann-Whitney U test kullanıldı. Normal dağılım gösteren üç ve üzeri grupların karşılaştırmalarında One-Way ANOVA test ve farklılığa neden olan grubun tespitinde Tukey HSD test kullanıldı; normal dağılım göstermeyen üç ve üzeri grupların karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis test ve farklılığa neden olan grubun tespitinde Mann-Whitney U test kullanıldı. Değişkenler arası ilişkilerin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon analizi kullanıldı. Anlamlılık p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi.

Grup 2 bulgularında ek olarak; nitel verilerin karşılaştırılmasında Fisher-Freeman-Halton test kullanıldı. Anlamlılık p<0,01 ve p<0,05 düzeylerinde değerlendirildi.

Etik Beyan

Bu çalışma için İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay (17.09.2014 tarih ve 1415 sayılı karar) alınmıştır.

Çalışmanın bilimsel amaçlar doğrultusunda yayınlanması için Adalet Bakanlığı Ceza ve Tevkifevleri Genel Müdürlüğü’nden (30.05.2016 tarih ve 46985942/566/66175 sayılı yazı) izin alınmıştır.

BULGULAR

Grup 1 (DS Tedbiri Uygulanan Kişiler) Örneklemine İlişkin Bulgular

DS tedbirine hükmolunan ve anket uygulanan 382 kişiden %44,0’ü (n=168) Bakırköy DSM’de, %40,3’ü (n=154) İstanbul Anadolu DSM’de, 10,5’i (n=40) İstanbul DSM’de ve %5,2’si (n=20) Silivri DSM’de denetim sürecini geçirmekte idi.

Katılımcıların sosyodemografik özelliklerinde; yaş ortalamaları 28,52±7,10 idi ve büyük çoğunluğu 18-30 genç erişkin yaş grubundaydı. Katılımcıların %2,9’u (11) kadın; %97,1’i (371) erkekti. %64,6’sı (n=246) bekar, boşanmış ya da eşinden ayrıydı, %30,7’si (n=117) ise evliydi. %59,0’u (n=223) en fazla ortaokul sonuna kadar eğitimine devam etmişti. %29,4’ü (n=111) lise mezunu, %11,6’sı ise üniversite veya lisansüstü bir okul mezunuydu. Tablo 1 katılımcıların sosyodemografik özelliklerini vermektedir.

Katılımcıların madde kullanım özelliklerinde; %17,5’i (n=61) hiçbir maddeyi kullanmadığını, %18,1’i (n=63) maddelerden bir veya ikisini 1-3 kez kullandığını, %64,4’ü (n=224) ise en az bir maddeyi 3 kereden fazla kullandığını bildirdi. Üç kereden fazla kullanılan maddelerde esrar, kullanım sıklığı açısından belirgin olarak yüksek bulundu. İlk sırada %63,3 (n=212) ile esrar, ikinci sırada %25,9 (n=89) ile ekstazi, üçüncü sırada ise %25,7 (n=87) ile sentetik kannabinoid bulunmaktaydı. Madde türlerinden bir ya da iki tanesini; 1-3 kere kullanan ve hiçbir maddeyi 3 kereden fazla kullanmayanları “madde deneyenler” olarak tanımlanırsak; en fazla denenen maddenin de belirgin bir farkla esrar (%18,5) olduğu görüldü (Tablo 2).

Katılımcıların maddeyi ilk kullanma yaşı ortalama 18,92±5,45 yıl olup, 8 ile 51 yaş arasında değişmekteydi. Çoğunluğunun madde kullanımına 16-20 yaşları arasında başladığı (%51,2) saptandı, 30 yaş sonrası madde kullanmaya başlamanın nadir olduğu tespit edildi (Şekil 1).

Maddeyi kullanmaya başlayanların büyük çoğunluğunun (%49,2, n=188) meraktan başladığı, %10,7’sinin (n=41) arkadaş ısrarı/baskısıyla, %11,8’inin (n=45) eğlenmek veya eğlenceli bir çevreye katılmak, %11’inin (n=42) sıkıntılardan kurtulmak için başladığı görüldü. Tablo 3 madde kullanımının çeşitli özelliklerini vermektedir.

Katılımcıların çoğunluğu 1-10 yıldır madde kullandığını (%49,2) bildirdi. Maddeyi sadece birkaç kez denediğini belirtenlerin oranı %10,5 (n=33) idi. Çalışmaya katılanların sadece %7,7’si (n=27) kendisini madde bağımlısı olarak görmekteydi. Madde kullananların %75’i (n=252) daha önce kendi kendine bırakma girişiminde bulunduğunu, %12,6’sı (n=46) daha önce madde kullanımı nedeniyle DS kararı uygulandığını, %7,6’sı (n=28) ise madde kullanımı nedeniyle hapis cezası aldığını bildirdi. Madde dışında bir suçtan dolayı yargılananların oranı %27,1 (n=104) saptandı. Madde dışında yargılanma nedenleri arasında ise %11,5’lik (n=44) oran ile yaralama ilk sırada gelmekteydi.

Örneklem grubunun DS süreç işleyişine dair görüşlerine bakıldığında; büyük çoğunluğu (%77,1, n=279) program boyunca DS uzmanı ile uyumlu ve iş birliğine açık bir ilişki içerisinde olduklarını ve %86,3’ü (n=316) uzmanın kendisiyle yeterince ilgilendiğini düşünmekteydi (Tablo 4).

Katılımcıların madde kullanımına dair farkındalığını değerlendiren başlıklarda; %38,3’ü (n=140) DS tedbirini bir ceza olarak değerlendirdi ve sadece %25,7’si (n=93) yasal zorunluluk olmasaydı da programa devam edeceğini bildirdi. Büyük çoğunluğu (%84,4, n=308) tedaviye ihtiyacı olmadığını, sadece %7,7’lik (n=28) oranda katılımcı ise yasal sevke rağmen tedaviye ihtiyacı olduğunu bildirdi. Ancak denetim sürecinden bağımsız olarak madde kullanımını bırakmaya ihtiyacı olup olmadığı sorulduğundaysa; evet şeklinde yanıtlayanların oranı daha yüksek (%68,4, n=229) saptandı. %72,8’lik (n=260) büyük bir oranı; DS tedbiri ile birlikte madde kullanmanın yol açtığı sorunların farkına vardığını bildirdi (Tablo 5).

Anketin bitiminde katılımcılara açık uçlu olarak sorulan, “DS tedbiri programında eksik/yanlış bulduğunuz uygulamalar nelerdir?” sorusuna 108 kişi yanıt vermiş olup katılımcıların %39,8’inin eğitim süresinin uzunluğu ve eğitimlerin sıklığından rahatsız olduğu, %21,3’ünün ise uygulamayı tamamen gereksiz bir uygulama olarak tarif ettikleri görüldü.

Grup 2 (DS Uzmanları) Örneklemine İlişkin Bulgular

DS merkezlerinde uzman olarak çalışan ve anket uygulanan 100 kişiden %35’i (n=35) Bakırköy DSM’de, %31’i (n=31) İstanbul Anadolu DSM’de, %27’si (n=27) İstanbul DSM’de ve %7’si (n=7) Silivri DSM’de DS uzmanı olarak çalışmaktaydı.

Çalışmaya katılan uzmanların %78’i (n=78) kadın, %22’si (n=22) erkekti. Yaş ortalamaları 29,74±4,78 idi. Uzmanların %19’u (n=9) psikolog, %58’i (n=58) sosyolog, %17’si (n=17) öğretmen ve %6’sı (n=6) sosyal çalışmacıydı. Mesleki deneyimlerine bakıldığında; büyük çoğunluğu (%67’si) 1-3 yıl arasında bu alanda çalıştığını bildirdi (Tablo 6).

Uzmanlık alanlarına göre çalışma alanlarının dağılımlarında; bireysel görüşmeler (%67,9) ve grup çalışmalarının (%51,7) daha çok sosyologlar tarafından, seminer çalışmalarının ise daha çok psikologlar (%60,0) tarafından yapıldığı bildirildi (Tablo 7).

Uzmanların alan içi eğitimlerine ait bulgular Tablo 6’da ayrıntılı gösterilmiştir. Uzmanların sadece %9’u (n=9) daha önce ceza infaz kurumu, SHÇEK, çocuk ya da gençlik merkezleri gibi kurumlarda madde kullanıcısı ve bağımlılarıyla çalışmak konusunda deneyimi olduğunu bildirdi. %36’sı (n=36) bu alanda çalışmaya başlamadan önce kurumları tarafından DS hizmetlerinin tümünü kapsayan genel bir eğitim aldığını bildirdi. Çalışmaya başlamadan önce DS hakkında genel eğitim alanların oranları farklı DSM’ler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermedi; ancak madde kullananlarla çalışma konusunda eğitime bakıldığında Silivri DSM’de çalışan uzmanlarda diğer DSM’lerde çalışanlara göre eğitim alma oranları daha yüksek bulundu (p=0,027). Ancak DSM’lerde çalışan uzman sayılarının dağılımı homojen değildi ve Silivri DSM’de sadece 7 uzman bulunmaktaydı. Bu nedenle Silivri DSM dışarıda bırakılarak yapılan hesaplamada istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı (p=0,865). Bu alanda çalışmaya başladıktan sonra çalışma alanıyla ilgili güncel eğitim alanların oranı %71’di (n=71). İstanbul Anadolu DSM’de çalışan uzmanların diğer DSM’lerde çalışanlara göre daha az güncel eğitim aldıkları anlaşıldı (p=0,003) (Tablo 8).

DS uzmanlarının çalışma alanlarında ve DS tedbiri uygulanan kişilerle iletişimde kendilerini yeterli görme derecelerine ilişkin verilere bakıldığında; uzmanların %55,6’sı (n=55) görüşmelerde madde kullanıcılarıyla işbirliği ve uyum içerisinde çalışabildiğini, %45’i (n=45) de madde kullanıcılarıyla yapılan görüşmelerde güven ortamı oluşturduğunu bildirdi. %65,3’ü (n=64) yasal süreç zoruyla denetime gönderilen madde kullanıcılarının madde bırakma motivasyonlarını artırdıklarını düşünürken, sadece %17,3’ü  (n=17) motivasyonlarını artıramadığını bildirdi (Tablo 9).

Uzmanların %69’u (n=69) mesleğinin DS uzmanlığı yapabilmek için uygun olduğunu düşünmekteydi. Mesleğin uygunluğu konusunda her bir meslek grubunun görüşü karşılaştırıldığında; öğretmenler, mesleklerinin DS uzmanlığı yapmak için daha az uygun olduğunu düşünmekteydi (p=0,015). Uzmanların %57’si (n=57) farklı meslek gruplarından uzmanlar arasında yaklaşım farkı olduğunu düşünürken, sadece %4’ü (n=4) fark olmadığını düşünmekteydi.

DS uygulama sürecinde yaşanabilecek organizasyonel durumlara dair değerlendirmelere bakıldığında; çalışmaya katılanların %11’i (n=11) çalıştıkları birimde sistematik bir işleyiş olmadığını bildirdi. Uzmanların %66’sı (n=66) merkezdeki organizasyonel zorlukların iş doyumunu etkilediğini düşünürken, %31’i (n=31) kısmen etkilediğini, sadece %3’ü (n=3) etkilemediğini düşünmekteydi. Çalışmaya katılanların sadece %7’si (n=7) maaşının yeterli olduğunu düşünmekteydi (Tablo 10). Öğretmenlerin diğer meslek gruplarına göre maaşlarını daha yeterli gördükleri saptandı (p=0,012).

Çalışmaya katılanların %54’ü (n=54) yasal düzlem ve uygulama arasında çelişkiler-farklılıklar olduğunu bildirdi. Uzmanlara “Yasal süreç zoruyla DS’ye gönderilen kişilerin görüşmelerinde zorluk yaşıyor musunuz” sorusu sorulduğunda; %48’i (n=48) zorluk yaşandığını, %49’u (n=49) kısmen zorluk yaşadığını, sadece %3’ü (n=3) ise zorluk yaşamadığını bildirdi (Tablo 10). Zorluk yaşama konusunda farklı meslek grubundan uzmanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturacak bir görüş bildirilmedi.

Uzmanların %16’sı (n=16) görüşmelerde dinlenen travmatik olaylardan olumsuz etkilendiğini, %48’i (n=48) kısmen etkilendiğini bildirmiş olup psikolojik desteğe ihtiyaç duyduğunu bildirenlerin oranı ise %16,2’di (n=16). Travma alanlarında çalışanlara yönelik koruma tedbirlerine bakıldığında; çalışmaya katılanların %95 (n=95) oranında büyük çoğunluğu işyerinin bu konuda profesyonel destek sunmadığını bildirdi (Tablo 10).

Uzmanların %6’sı (n=6) DS tedbiri uygulamasının madde kullanım suçlarında başarılı bir uygulama olduğunu, %74’ü (n=74) kısmen başarılı olduğunu, %20’si (n=20) ise başarılı olmadığını bildirdi. DS sisteminin etkinliğine dair bulgularda, farklı DSM’lerin ve meslek gruplarının oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.

Anketin bitiminde açık uçlu olarak sorulan “Madde kullanım suçları için uygulanan DS tedbiri programının geliştirilmesine katkıda bulunacak ek uygulama önerilerinizi kısaca belirtiniz” sorusuna DS uzmanların verdiği yanıtlar araştırmacı tarafından kategorilere ayrıldığında; DS sistemine yönelik olarak uzmanların %28’i rehabilitasyon faaliyetlerinin artırılmasını, DS uzmanlığına yönelik olaraksa uzmanların %23’ü işe başlamadan önce alanında uzman kişiler tarafından personel eğitimi yapılmasını önerdi.

Çalışmaya katılan uzmanlardan bazıları DS tedbirine ilişkin önerilerini; “kişilerin sosyal çevresi ile işbirliği kurulmalı, sosyal çevresi içinde de görüşme yapılmalı”, “DS müdürlüğü kampüs şeklinde olmalı (rehabilitasyon, kişisel gelişim, motivasyonel atölyeler, meslek edindirme, ailelerle birliktelik)”, “tüm madde kullanıcıları bağımlı olarak değerlendirilmemeli, ayrı program düzenlenmeli, kişiye özel infaz sistemi olmalı”, “sürecin sonunda işe yarayıp yaramadığını değerlendirecek bir sistem geliştirilmeli” şeklinde ifade etmişlerdi. DS uzmanlığına ilişkin önerilerini ise; “kurumlar ve branşlar arası maaş farkı kaldırılmalı, maaşlar iyileştirilmeli”, “meslek grubuna olan baskıya son verilmeli, mesleki etik konularda iyileştirme yapılmalı”, “karar mekanizmalarında ve politika belirlenmesinde uygulayıcıların bulunması sağlanmalı” şeklinde ifade etmişlerdi.

TARTIŞMA

TUBİM tarafından 2011 yılında yapılan Genel Nüfusta Madde Kullanımı Araştırması sonuçlarına göre (2); 15-24 yaş grubunda olmak, erkek olmak, bekar olmak ve gelir düzeyi düşüklüğünün madde kullanımını anlamlı biçimde artırdığı belirtilmiştir. DS tedbirine hükmolan grup 1 örneklem grubumuzdaki DS olgularının da büyük oranda bu risk faktörlerine sahip olduğu görülmektedir.

Literatürle uyumlu olarak katlımcıların esrar kullanım sıklığı diğer tüm maddelerden belirgin olarak yüksek bulunmuştur (1,2,3,7). Yaygın bir inanış olarak esrarın bağımlılık yapmadığı kanaati, kolay ulaşılabilir olması, ülkemizde yetiştirilebiliyor olması ve bazı bölgelerde geleneksel kullanımının olması esrar kullanım yaygınlığının nedenleri olarak yorumlanabilir (5). Çalışmaya katılanların açık uçlu sorularda “esrarın içinde uyuşturucu olduğunu öğrendim”, “esrarın bağımlılık yaptığını bilmiyordum” şeklinde ifadeleri de bu yorumu destekler görünmektedir.

Katılımcıların %17,5’i haklarında DS tedbiri olmasına rağmen hiç madde kullanmadığını bildirmiştir. Bunun nedenleri; inkar, sistemden kaynaklanan bir hata ile yönlendirilme, ya da DS sistemini yasal sürecin bir parçası ve ceza olarak görülmesi ve doğru cevap verilmemiş olmasından kaynaklanabilir. Ayrıca bu çalışmanın kendisini de DS sürecinin bir parçası olarak düşünüyor olabilir, bu durum da çalışmanın bir kısıtlılığı olarak değerlendirilmiştir.

Katılımcıların çoğu (%51,2) maddeyi ilk kez 16-20 yaşları arasında kullandığını bildirmiş ancak maddeyi ilk 7-15 yaş arasında kullandığını söyleyenlerin oranı da (%24,6) azımsanmayacak derecede yüksek bulunmuştur. Madde kullanım yaşının düşmesi ve akranlar arasında hızla yayılmasının önüne geçmek için özellikle ergenlik dönemindeki gençlerde önleme mekanizmalarına ağırlık verilmesi önemlidir.

Çalışmaya katılanların büyük çoğunluğu (%75) daha önce kendi kendine bırakma girişiminde bulunurken, sadece %9,2’si madde kullanımı nedeniyle ayaktan ya da yatarak tedavi görmüşlerdir. Bu bulgu ülkemizde yapılan çalışmalarda madde kullanımını bırakmada en sık kullanılan yöntemin tüm madde kullanıcılarında benzerlik gösterdiği ve bunu kendi kendilerine ve ilaçsız denediklerini belirten literatürle uyumlu bulunmuştur (11). Madde tedavisinde anahtar noktalardan biri tekrar başlamayı önlemektir, bu nedenle kişilerin yardımsız madde bırakma girişimlerinin relapsları önlemede yetersiz kalabileceği belirtilmektedir (12). Örneklem grubunda kendi kendine bırakma girişimi olan çok sayıda kişinin hala madde kullanmaya devam ediyor olması da, tedaviye başvurma oranlarının düşüklüğü ile açıklanabilir.

Katılımcıların küçük bir oranı madde nedeniyle hapis cezası almış (%7,6) ancak %27,1’i madde dışında bir suçtan dolayı yargılandığını belirtmişlerdir. Madde kullanımı ve suça eğilim arasındaki ilişki tartışmalı olmakla birlikte madde kullanıcılarının en çok madde bulundurma ve satma, madde elde etmek için hırsızlık, gasp gibi suçlara karıştıkları ve sürdürdükleri yaşam şekli nedeniyle suç işleme potansiyeline sahip kişilerle ilişki içinde oldukları bildirilmektedir (12). Çalışmamızda saptanan bulgularda da bu yorumla uyumlu olarak madde dışında yargılanma nedenleri arasında ise %11,5’lik oran ile yaralama-darp ilk sırada, hırsızlık-gasp (%3,9) ise ikinci sırada gelmektedir. DS hizmetleri kapsamında yapılan rehabilitasyon çalışmaları ile sadece madde kullanımının azaltılması değil, aynı zamanda maddenin yol açtığı suç oluşturan davranışların da yok olması hedeflenmektedir.

Katılımcıların yarısından fazlası (%58,5) arkadaş çevresinde de madde kullanıldığını, %37,4’ü yaşadığı çevrede maddeyi kolayca temin edebildiğini ifade etmiştir. Ulusal ve uluslararası birçok literatürde (13,14) madde kullanmaya başlama ve maddeyi bırakma sürecinde sosyal çevrenin etkisi gösterilmiştir. Çalışmamızda kişilerin sosyal destek mekanizmalarına ait saptanan bu veriler; hem kendi kendine madde bırakma girişimlerini hem de DS sürecinde madde bırakma başarısını olumsuz yönde etkileyecek faktörler olarak değerlendirilmiştir. DS uzmanlarından oluşan grup 2 örnekleminde de; DS sisteminin kişilerin sosyal çevresinde değişiklik yarattığını düşünenlerin oranı (%7) oldukça düşük saptanmıştır. Uzmanların DS tedbiri uygulamalarının geliştirilmesine yönelik önerilerinin başında rehabilitasyon faaliyetlerinin artırılması önerisi de bununla ilişkili görünmektedir. DS sisteminin bir tedavi değil rehabilitasyon programı olduğu düşünüldüğünde; madde bırakma sürecinde kişinin sosyal destek mekanizmalarının güçlendirilmesine yönelik adımlar sistemin bütünlüğünü için elzemdir ve sistemin etkinliğini artıracaktır.

DS sisteminden yararlananların uzmanlarla ilişkilerini değerlendirmeye yönelik sorulara büyük oranda olumlu yanıt vermişlerdir. DS uzmanları da benzer şekilde madde kullanıcıları ile ilişkilerinde işbirliği ve uyum içerisinde çalıştıklarını (%55,6) görüşmelerde güven ortamı oluşturduklarını (%45,5) bildirmişlerdir. Madde kullanıcılarının tedavisinde hasta ve danışanlar arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalarda (15); hastanın erken dönemdeki psikolojik işlevsellik düzeyinin doğrudan hasta ve danışan arasındaki teröpatik ilişkiye katkı sağladığı, aynı zamanda hasta ve danışan arasındaki teröpatik ilişki düzeyinin de hastanın geç dönem psikolojik işlevselliğine katkı sağladığı belirtilmektedir. Uzmanlar ve DS tedbiri uygulanan kişilerin birbirleriyle ilişkilerini iyi yönde tanımlaması sistemin işleyişinde olumlu bir özellik olarak değerlendirilmiştir.

DS sisteminden yararlananların farkındalıkla ilgili bulgularının dağılımına bakıldığında; çalışmaya katılanların büyük bir kısmı (%72,8); yakalanmaları ve DS tedbirine hükmolmalarıyla birlikte madde kullanmanın yol açtığı sorunların farkına vardığını bildirmiştir. Bununla birlikte büyük çoğunluğu en az bir maddeyi 3 kereden fazla kullanan kişilerden (%64,4) oluşmasına rağmen çok küçük bir oranı (%7,7) kendisini madde bağımlısı olarak görmektedir. Dolayısıyla farkındalıkla ilgili başlıklardan bir tanesinde katılımcılar her ne kadar sorunların farkına vardığını belirtseler de diğer başlıklarla birlikte değerlendirildiğinde tek başına bu başlığın genel farkındalık düzeyini yansıtmadığı düşünülmektedir.

Madde kullanımı sadece bireyi ilgilendiren tıbbi bir sorun değil, içinde yaşanılan toplumu ilgilendiren sosyal bir olgudur. Bu nedenle çözümünde de sadece sağlık çalışanları değil sosyal bilimcileri de içeren farklı disiplinlerin bir arada çalışması oldukça önemlidir. Ancak 10/11/2021 tarihli Denetimli Serbestlik Hizmetleri Yönetmeliği ile yapılan düzenlemede de DS uzmanı olarak çalışacak meslek alanlarının kadro ve özlük hakları ile ilgili herhangi bir düzenleme yapılmadığı ve farklı meslek gruplarından olan uzmanlar için Madde 4/ı bendinde tamamen aynı görev tanımının devam ettiği görülmektedir (16).

DS şubelerinde çalışan personellerde işdoyumunu araştıran Tuncer ve Duru (17); personelin rehberlik hizmeti vermekten çok kanun ve yönetmelik gereği yasal zorunluluk olan işlere vakit harcadıklarını, eğitimleri ile karşılaştırıldığında bu işleri rutin, çok basit ve yaratıcılığa imkan vermediğini belirtmişler, ayrıca Adalet Bakanlığı gibi kamu kurumlarında hiyerarşik yapılanmanın egemen olduğu, yönetimin karar veren, personelin ise verilen kararı uygulayan konumunda olduğu bir örgüt yapısında çalışanların kararlara katılımının, yaratıcılık ve inisiyatif kullanımının az olacağını, bu da haliyle işgörenin işinden aldığı doyumu etkileyeceğini belirtmişlerdir. Çalışmamıza katılan DS uzmanlarının da mesleklerine özgü bir çalışma sistemi olmadığı göz önüne alındığında; meslek gruplarının daha eşit dağılması ve alt faaliyet gruplarının mesleklere, kişinin yaratıcılığına ve yeteneğine özgü düzenlenmesi uzmanların daha etkin olmasını ve çalışma motivasyonlarının artmasını sağlayabilir.

Çalışmamıza katılan uzmanların çok küçük bir kısmının daha önce madde kullanıcılarıyla çalışma deneyimi bulunduğu ve uzmanların bu konuda kendilerini yeterli görme oranının düşüklüğü göz önüne alındığında hizmet içi eğitim daha da önem kazanmaktadır. Farklı meslek alanlarından gelen uzmanların hizmetiçi eğitimleri Adalet Bakanlığı tarafından kimi zaman göreve başlamadan önce kimi zaman da göreve başladıktan sonra verilmektedir. Ayrıca her DSM kendi bünyesinde güncel eğitimler düzenleyebilmektedir ancak İstanbul Anadolu DSM’deki uzmanların güncel eğitim alma oranlarının diğer DSM’lere göre anlamlı derecede düşük olması her DSM’nin eğitim konusunda aynı duyarlılığı göstermediğini düşündürmektedir. Çalışmamızda ayrıca farklı meslekler arasında yaklaşım farkı olduğunu düşünenlerin oranı da (%57) yüksek bulunmuştur. Hem meslekler arası yaklaşım farkını azaltmak hem de uzmanların madde kullanıcılarıyla çalışmak konusunda bilgi-beceri düzeylerini artırmak için uygun eğitime erişimlerinin sağlanması önemli görünmektedir.

DS uzmanlarının kendi yeterliliklerini genel olarak “kısmen yeterli” olarak tanımladıkları görülmektedir (Tablo 9). DS uzmanları ile yapılan ve personelin karar verme stratejileri ve problem çözme becerilerinin değerlendirildiği bir başka çalışmada; DSM’de görev yapan uzmanın diğer kamu kuruluşunda çalışan kontrol grubuna göre çalıştığı işi daha az sevmesine karşın karşılaştırma grubundaki personellere göre daha yüksek problem çözme becerileri olduğu saptandı (16). Bu veriler birlikte değerlendirildiğinde; uzmanların kendilerini tamamen yeterli görmemeleri, mesleki bilgilerini gereğince kullanamama, eğitimlerinin yetersiz olması ya da karar verme mekanizmalarında etkin olmamaları gibi nedenlerden kaynaklanabileceğini düşündürmektedir.

DS uzmanlarının çalıştıkları kurumdaki işleyişe dair bildirdiği organizasyonel zorlukların (Tablo 10) iş doyumu üzerine etki eden örgütsel faktörler olduğu görülmektedir (17). Bu örgütsel faktörlerin başında; işin genel görünümü ve zorluk derecesi, fiziksel çevre, sosyokültürel çevre, sosyal ilişkiler ve arkadaşlık ortamı, iletişim, fiziksel çalışma koşulları, yönetim tarzı ve denetim, statü, işin içeriği, ücret düzeyi, terfi ve ilerleme olanakları, sosyal güvence ve iş güvenliği, liderlik tarzı, örgüt kültürü sayılmaktadır (17). Tüm bu örgütsel faktörlere madde kullanıcıları gibi zor bir grupla çalışmanın ağırlığı da eklenince bu grupta organizasyonel zorlukların aşılmasının önemi daha da artmaktadır.

Madde kullanıcıları ile çalışmak psikolojik olarak sekonder travmatizasyona yol açabilecek çok sayıda etken taşımaktadır. Uzmanların organizasyonel güçlüklerle ilgili bulguları da sekonder travmatizasyon riskini artırmaktadır. Bakım verenin bakımı ile ilgili çalışmalarda (18) iş doyumunda kurum içi yapısal ve örgütsel eksikliklerin önemli bir rol oynadığı belirtilmekte ve işyerinin profesyonel destek sunması ve organizasyonel zorlukların ortadan kaldırılması, kurum tarafından sekonder travmatizasyonu engelleyici profesyonel yöntemlerin geliştirilmesi önerilmektedir.

Literatürde madde bırakmada önemli olduğu düşünülen motivasyon kavramı, değişimi kabul etme ve değişim için hazır olma durumu olarak görülen, zamana ya da duruma bağlı olarak değişkenlik gösterebilen ve diğer etkenlerden etkilenen içsel bir durum olarak tarif edilmektedir (11). Bu içsel durum için daha çok içsel motivasyon kavramı kullanılırken, dışsal motivasyon da yasa gibi dışsal bir etken tarafından tedaviye yönlendirme ve zorunlu tedavi gibi durumları ifade etmektedir. Madde bırakmada önceliğin içsel motivasyon olduğu belirtilmekle birlikte dışsal motivasyonun da içsel motivasyonu artırdığı ve madde tedavisinde başarıyı ve tedavide kalma süresini artırdığını gösteren çok sayıda çalışma (19,20) ve yasal zorlamanın sadece tedaviye girişi sağlamasının bile anlamlı olabileceğini öne süren (21) çalışmalar bulunmaktadır. DS sisteminden faydalananların (grup 1) %38,3’ünün DS tedbirini bir ceza olarak değerlendirmesi ve sadece %25,7’si yasal zorunluluk olmasaydı da programa devam edeceğini bildirmesi, ülkemizde sistemin daha çok cezai sistemle işletiliyor olmasına bağlı olabilir. DS programının ceza algısından çıkarılmasında; kişilerin sosyal çevresinde değişiklik yaratacak ve toplumla bütünleşmelerini sağlayacak her türlü rehabilitasyon faaliyetlerinin artırılması, sivil toplum kuruluşları, akademiler ve toplumsal katılımla birlikte yürütülecek ve madde kullanıcılarının kendi istekleriyle de dahil olabilecekleri bir yapılanmanın daha etkin olacağı düşünülmektedir. Ayrıca DS uzmanları tarafından uygulanan motivasyon artırıcı görüşmelerin artırılması, uzman eğitimlerinin bu yönde iyileştirilmesi de bu algıyı azaltacaktır.

SONUÇ

Madde kullanım suçlarında DS tedbiri uygulamasının etkinliğinin değerlendirildiği çalışmamızda saptanan tüm bu bulgular göz önüne alındığında;

• Madde kullanıcılarının programdan faydalanmaları ve programda kalma isteklerini artıracak motivasyon artırıcı yöntemlerin geliştirilmesine ve uzman eğitimlerinin bu yönde iyileştirilmesine ihtiyaç olduğu,

• Sisteminin ceza sürecinin bir parçası olduğu algısını kırmak için kişilerin sosyal çevresinde değişiklik yaratacak, sosyal destek mekanizmalarını güçlendirecek ve toplumla bütünleşmelerini sağlayacak her türlü rehabilitasyon faaliyetlerinin artırılması, sivil toplum kuruluşları, akademiler ve toplumsal katılımla birlikte yürütülecek ve madde kullanıcılarının kendi istekleriyle de dahil olabilecekleri bir yapılanmanın oluşturulması,

• DS uzmanlarının madde kullanıcılarıyla çalışmak konusunda bilgi-beceri düzeylerinin artırılması, özellikle göreve başlamadan önce standart ve sürekli meslek içi eğitimler planlanması, tüm çalışanların rollerine ve mesleki sorumluluk düzeylerine uygun alanlara yönlendirilmesi,

• DS uzmanlığı görev tanımının netleştirilmesi, madde kullanıcılarıyla çalışan uzmanların konuyla ilgili bilim dallarının ortaklaşa çalışacağı yüksek lisans-doktora programları ya da yüksekokul tarzı özgün eğitim programları ile yetiştirilmesi,

• Kişilerin sistemden faydalanma düzeyini doğrudan değerlendiren ölçek bulunmaması ve çalışmamızda kullanılan anket yönteminin geçerliliğinin kısıtlı olduğu göz önüne alındığında; sunulan hizmetin etkinliğini ölçmeye yönelik geçerlilik-güvenilirlik çalışmaları yapılmış ölçekler geliştirilmesine ihtiyaç olduğu, bu ölçeklerle sistemin düzenli aralıklarla objektif biçimde değerlendirilmesinin DS tedbiri uygulamalarının geliştirilmesine olumlu katkılar sağlayacağı sonuçlarına varılmıştır.

ETİK

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 17.09.2014 tarih ve 1415 sayılı yazı ile onay alınmıştır.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Z.U., N.A., Dizayn: Z.U., N.A., Veri Toplama veya İşleme: Z.U., Analiz veya Yorumlama: Z.U., N.A., Literatür Arama: Z.U., N.A., Yazan: Z.U.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.