GİRİŞ

İnsanda vücut organizasyonunun işleyişinde bozulmaya neden olan biyolojik ve kimyasal her türlü ajan zehir (toksin) olarak nitelendirilmektedir. Bu bozulma vücuda alınan ajanın kendi bileşik yapısından kaynaklanabileceği gibi, uygun doz kullanımda zararsız kabul edilen bir ajanın yüksek doz kullanılmasına bağlı da olabilir. Modern toksikolojinin kurucusu kabul edilen Philippus Aureolus Theophrastus Paracelsus (1493-1541) “İlacı zehirden ayıran dozudur” diyerek bu konunun önemini vurgulamıştır (1,2).

Zehirlenme olguları tarih boyunca önemli halk sağlığı sorunlarından biri olmuştur. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde zehirlenme olguları acil servislere başvuruda önemli yer tutmaktadır. Zehirlenme nedenleri ülke ve bölgelere göre farklılıklar gösterebilmektedir. Bu nedenler çocuğun yaşı, cinsiyeti, ebeveynlerin eğitim seviyesi, yaşanılan yerdeki alışkanlıklar ve mevsimlerle de etkileşim göstermektedir. Ülkemizde en sık ilaçlarla zehirlenmeler görülmekte olup, 1-5 yaş arası çocuklarda sıklıkla kaza sonucu zehirlenmeler görülürken adölesanlarda özkıyım amaçlı ilaç alımlarına bağlı zehirlenmeler daha sık görülmektedir (3). Özellikle küçük çocuklarda (<5 yaş) temizlikte kullanılan maddeler ilk sıralarda yer almaktadır (4). Zehirlenmeye neden olan maddeler ülkelere ve bölgelere göre farklılıklar gösterdiği için, bu faktörlere yönelik zehirlenme profillerinin araştırılması ve bölgesel tehditlerin belirlenmesi gerekmektedir (5,6). Morbidite ve mortalite oranlarının azaltılabilmesi için; yerel özelliklerin bilinmesiyle beraber gerekli tedbirlerin alınması ve tedavi protokollerinin oluşturulması önem taşımaktadır (7).

Günümüzde toksikoloji alanında gelinen noktada çok çeşitli zehir etkenlerinin tespiti kantitatif olarak yapılabilmekte ve acil servislerde adli rapor tutularak raporlanmaktadır (8). Zehirlenme olguları intihar girişimi amaçlı ilaç ya da uyuşturucu-uyarıcı madde alımı ile, yüksek dozda medikal ilaç kullanılması, besinlerle, insektisidlerle, koroziv ve temizlik maddeleri ile gerçekleşebilmektedir (9).

Çalışmamızda Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi Acil Servisi’nde 2016-2021 yılları arasında 0-18 yaş grubunda olup intoksikasyon nedeniyle başvuru yapmış olgular; demografik özellikleri, intoksikasyon orjinleri, uygulanan tedavi protokolleri ve prognozları, acil servise başvuru süreleri retrospektif olarak değerlendirilmiştir.

GEREÇ ve YÖNTEMLER

2016-2021 yılları arasında Karadeniz Teknik Üniversitesi Farabi Hastanesi Acil Servisi’ne başvuran 0-18 yaş arası 140’ı erkek 153’ü kadın toplam 293 olgu retrospektif olarak incelendi. Olgular; cinsiyet, yaş, ilk, ikinci ve üçüncü tedavi yöntemleri, mevsim, progres, orjin, geliş süresi, ajanı alış şekli, gerçekleştiği yıl, etken madde, başvuru anındaki yakınması, tıbbi bulgular ve bu parametrelerin ikili olarak kendi aralarında anlamlı ilişkisi olup olmadığı incelenmiştir.

Sonuçlar SPSS eşliğinde değerlendirilerek, bulgular yüzdelik şeklinde, grafik ve tablolar eşliğinde sunulmuştur.

Bu çalışma için Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 15/09/2021 tarih ve 24237859-669 sayılı yazı ile izin alınmış olup Helsinki Bildirgesi’nin kriterleri göz önünde bulundurulmuştur.

BULGULAR

Çalışma kapsamında değerlendirilen bireylerin %52,22’si (n=153) kadın, %47,78’i (n=140) erkektir. Acil servise getirilen bireylerin %18,08’i (n=53) 0-28 günlük, %22,18’i (n=65) 29 gün-24 aylık, %18,43’ü (n=54) 2-11 yaş aralığında, %41,29’u (n=121) 12-18 yaş aralığındadır. Acil servise getirilen bireylerin zehirlenme sebepleri (orjinleri) değerlendirildiğinde, %64,50’si (n=189) maddeleri kaza ile (yanlışlıkla) kullanım sonucunda zehirlenmiştir. Bireylerin %20,40’ı (n=60) intihar girişiminde bulunma amacıyla, %3,10’u (n=9) bilinçli (haz amaçlı) madde kullanımı nedeniyle, %8,20’si (n=24) dikkat çekme (ilgi görme- manevi destek ihtiyacı) güdüsüyle, %3,80’i (n=11) ise tedavi olurken farmokolojik ajanın uygun olmayan dozajından dolayı zehirlenmiştir (Tablo 1, 2).

Yaş aralığı 0-28 gün olan bebeklerin %52,8’i (n=28) erkek, %47,2’si (n=25) kadın, yaş aralığı 29 gün-24 ay olan bebeklerin %66,2’si (n=43) erkek, %33,8’i (n=22) kadın, 2-11 yaş aralığında olan bireylerin %61,1’i (n=33) erkek, %38,9’u (n=21) kadın, 12-18 yaş aralığında olan bireylerin %40,0’ı (n=48) erkek, %60,0’ı (n=72) kadındır. Bireylerin cinsiyete göre yaş dağılımları arasında anlamlı farklılık olduğu tespit edilmiştir (χ²=13,952, p=0,003) (Tablo 3).

Kaza/yanlışlık sonucu zehirlenen bireylerin %27,6’sı (n=52) 0-28 gün, %34,6’sı (n=65) 29 gün-24 aylık, %25,0’ı (n=47) 2-11 yaş, %12,8’i (n=24) 12-18 yaş aralığındadır. İntihar girişiminde bulunan bireylerin tamamı (%100,0, n=60) 12-18 yaş aralığındadır. Bilinçli/haz amaçlı madde kullanarak zehirlenen bireylerin tamamı (%100,0, n=9) 12-18 yaş aralığındadır. Dikkat çekme amaçlı zehirlenen bireylerin %12,5’i (n=3) 2-11 yaş, %87,5’i (n=21) 12-18 yaş aralığındadır. Tedavi amacıyla ilaç kullanımı sırasında doz uygunsuzluğuna bağlı toksisite yaşayan bireylerin ise %9,1’i (n=1) 0-28 gün, %36,4’ü (n=4) 2-11 yaş, %54,5’i (n=6) 12-18 yaş aralığındadır. Bireylerin zehirlenme sebebi (orjini) ve yaş arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki olduğu belirlenmiştir (χ²=232.805, p<0,001) (Tablo 4).

Uygulanan ilk tedavi yöntemleri incelendiğinde, %1,02’sine (n=3) kusturma, %25,59’una (n=75) mide yıkama, %0,68’ine (n=2) antidot, %16,72’sine (n=49) aktif kömür, %12,62’sine (n=37) intravenöz (IV) sıvı, %0,34’üne (n=1) medikal tedavi uygulanmış, %43’üne (n=126) gözlem yapılmıştır. İkinci tedavi uygulanan bireylerin %75,82’sine (n=69) aktif kömür, %14,29’una (n=13) IV sıvı, %2,20’sine (n=2) medikal tedavi uygulanmış, %7,69’una (n=7) gözlem yapılmıştır. Üçüncü tedavi uygulanan bireylerin %66,67’sine (n=6) IV sıvı, %11,11’ine (n=1) medikal tedavi uygulanmış, %22,22’sine (n=2) gözlem yapılmıştır.

Zehirlenme sebebiyle acil servise gelişlerin %21,16’sı (n=62) kışın, %30,37’si (n=89) ilkbaharda, %25,93’ü (n=76) yazın ve %22,52’si (n=66) sonbaharda olmuştur. Yine, gelişlerin %98,29’u (n=288) ilk 24 saatte, %1,37’si (n=4) 24 saatle 1 hafta arasında, %0,34’ü (n=1) 1 haftadan sonra olmuştur. Zehirlenmelerin %99,66’sı (n=292) oral, %0,34’ü (n=1) inhalasyon yoluyla gerçekleşmiştir.

Bireylerin %93,51’ine (n=274) acil servis takibi yapılmış, %5,46’sı (n=16) servise yatırılmış, %1,02’si (n=3) yoğun bakıma alınmıştır. Zehirlenme olgularının %39,59’u (n=116) 2016 yılında, %16,04’ü (n=47) 2017 yılında, %14,68’i (n=43) 2018 yılında, %8,53’ü (n=25) 2019 yılında, %7,51’i (n=22) 2020 yılında, %13,65’i (n=40) 2021 yılında olmuştur.

Zehirlenmeye sebep olan etken maddeler incelendiğinde, bireylerin %83,28’i (n=244) ilaç, %0,34’ü (n=1) besin, %2,05’i (n=6) temizlik maddesi, %6,83’ü (n=20) biyolojik etken/bitkisel/fare zehri, %3,41’i (n=10) alkol, %0,68’i (n=2) benzin ve türevleri, %0,68’i (n=2) uyarıcı/uyuşturucu madde ve %2,73’ü (n=8) kimyasal madde sebebiyle zehirlenmiştir (Tablo 2).

Etken maddesi ilaç (farmasötik) olan zehirlenme olgularında bireylerin %47,5’i (n=116) erkek, %52,5’i (n=128) kadın, besin maddesiyle zehirlenen bireylerin tamamı (%100,0, n=1) erkek, temizlik maddesiyle zehirlenen bireylerin %83,3’ü (n=5) erkek, %16,7’si (n=1) kadındır. Biyolojik etken, bitkisel/fare zehriyle zehirlenen bireylerin %55,0’i (n=11) erkek, %45,0’i (n=9) kadın, alkolle zehirlenen bireylerin %90,0’ı (n=9) erkek, %10,0’u (n=1) kadın, benzin ve türevleri ve uyarıcı/uyuşturucu maddeyle zehirlenen bireylerin tamamı (%100,0, n=2) erkek, kimyasal maddeyle zehirlenen bireylerin %87,5’i (n=7) erkek, %12,5’i (n=1) kadındır. Bireylerin zehirlendiği etken madde ve cinsiyet arasında anlamlı bir ilişki vardır (χ²=22,480, p=0,002) (Tablo 5).

Bireylerin %4,43’ünde (n=13) baş ağrısı/baş dönmesi, %17,40’ında (n=51) bulantı/kusma, %2,04’ünde (n=6) karın ağrısı, %1,70’inde (n=5) ishal, %1,02’sinde (n=3) deri kızarıklığı, egzama, %4,09’unda (n=12) bilinç kaybı, %2,38’inde (n=7) çenede kasılma, dilde uyuşma, ağızda köpürme, %1,02’sinde (n=3) davranış değişikliği, %0,34’ünde (n=1) orofarenks hiperemisi, %5,11’inde (n=15) uykuya meyil, %0,34’ünde (n=1) burun akıntısı, %0,34’ünde (n=1) solunum sıkıntısı şikayeti olurken, %59,72’sinde (n=175) şikayet olmamıştır (Tablo 2).

Yeni doğmuş 0-28 günlük bebeklerin %98,1’i (n=52) acil servise ilk 24 saatte (akut), %1,9’u (n=1) ise 24 saat-1 hafta aralığında (subaküt) getirilmiştir. Yirmi dokuz günlük ve 24 aylık bebeklerin tamamı (%100, n=65) ilk 24 saatte acil servise getirilmiştir. Yaşı 2 ile 11 arasında değişen bireylerin %98,1’i (n=53) acil servise ilk 24 saatte, %1,9’u (n=1) ise 24 saat-1 hafta aralığında getirilmiştir. Yaşı 12 ile 18 arasında değişen bireylerin %97,5’i (n=117) ilk 24 saatte, %1,7’si (n=2) 24 saat-1 hafta aralığında, %0,8’i (n=1) ise 1 haftadan sonra acil servise getirilmiştir (Tablo 6). Acil servise getirilen bireylerin yaş aralıkları ve servise geliş süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki yoktur (p>0,05).

İlaçla intihar girişiminde bulunan 60 bireyin %66,77’si (n=40) kadın, %33,33’ü (n=20) erkektir. Kadın ve erkek dağılımı istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık göstermektedir. Yani ilaçla intihar girişiminde bulunan kadınların oranı erkeklerden anlamlı derecede yüksektir (p=0,010) (Tablo 7).

Bireylerin %31,7’si (n=19) kışın, %33,3’ü (n=20) ilkbaharda, %18,3’ü (n=11) yazın ve %16,7’si (n=10) sonbaharda intihar girişimindebulunmuştur. İntihar girişimindebulunulan mevsimlerin dağılımı istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (χ²=5,467, p=0,141) (Tablo 8).

TARTIŞMA

Çalışmamızdaki olgular yaş grubu açısından değerlendirildiğinde; acil servise getirilen bireylerin %40,41’inin 0-2 yaş aralığında olduğu tespit edildi. Sümer ve ark. (10) yaptığı çalışmada 2003-2009 yılları arasında Kahramanmaraş Sürçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Acil Servisi’ne intoksikasyon nedeni ile başvuran 233 olguda olguların %73,8’inin 7 ay-4 yaş aralığında olduğu, Amerika Birleşik Devletleri 2007 yılı verilerine göre 2,482,041 zehirlenme olgusunun %51,23’ünün 5 yaşından küçük olduğu (11), Hindistan’ın Keşmir Bölgesi’nde 1997 ve 2000 yılları arasında yapılan intoksikasyon çalışmasında olguların %48,9’unun 1-5 yaş arasında olduğu bildirilmiştir. İntoksikasyon olgularının literatür incelemelerinde 5 yaş altında yoğunlaştığının görülmekle birlikte, bizim çalışmamızda da 5 yaş altında tespit edilen intoksikasyon olgularının 0-2 yaş grubunda yoğunlaştığı tespit edilmiştir.

Çalışmamızda 0-2 yaş grubunda 118 olgunun 71’inin (%60,1) erkek, 47’sinin (%39,9) kadın olduğu, kaza/yanlışlıkla oluşan intoksikasyon olgularının %61,9’unun 0-2 yaş grubunda olduğu tespit edildi. Çalışmamızda kaza sonucu oluşan zehirlenmeler 0-2 yaş aralığında sık görülmekte olup özellikle de erkek cinsiyetinde daha fazla olarak görüldü. Biçer (12) çalışmalarına göre kaza sonucu olan zehirlenmeler hareketliliğin arttığı, öğrenme ve araştırma merakının geliştiği 1-5 yaş aralığında ve erkek cinsiyette daha çok görülmekte olduğu tespit edilmiştir. Bu yönüyle çalışmamız literatür ile uyumludur.

Çalışmamızda zehirlenme olguları ile gerçekleştiği mevsim arasında anlamlı farklılık görülmemekte olup bunun nedeninin de çalışmamızdaki intoksikasyon olgularının çoğunluğunun (%83,28) ilaçla gerçekleştiği, ilaç kullanımının da mevsimsel farklılıklarla ilişkilendirilemeyeceği düşünülmüştür.

Çalışmamızda zehirlenme olgularının etken madde yönünden değerlendirilmesinde %83,28’inin ilaçlarla gerçekleştiği, Akçay ve ark. (13) %60’ının ilaçlarla meydana geldiği, Bozlu ve Kuyucu (7) yaptığı çalışmada en sık zehirlenme etkeninin %59,4 ile ilaç olduğu belirtilmiştir. İlaçla olan zehirlenme olgularının %47,5’inin erkek cinsiyette %52,5’inin kadın cinsiyette olduğu, ilaç ile zehirlenme olgularının cinsiyet bakımından anlamlı farklılık bulunmadığı görüldü. İlaç ile zehirlenme olgularının yüzdesel olarak anlamlı düzeyde fazla olmasında; toplumda ilaç kullanımının sık ve erişiminin kolay olması, aile bireylerinin ilaçları muhafaza etmeleri bakımından gerekli özeni göstermemesi, ebeveynlerin çocuklarını yeteri kadar gözlemleyememesi gibi nedenlerin olduğu düşünülmüştür.

Çalışmamızda zehirlenme olgularının intihar girişimi yönünden değerlendirildiğinde ilaçla intihar girişiminde bulunan 60 bireyin %66,77’si (n=40) kadın, %33,33’ü (n=20) erkektir. Kadın ve erkek dağılımı istatistiksel olarak anlamlı derecede farklılık göstermektedir. Yani ilaçla intihar girişiminde bulunan kadınların oranının erkeklerden anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü. İntihar girişimi amaçlı intoksikasyon olgularının tamamının (n=60) 12-18 yaş aralığında meydana geldiği, %33,33’ünün erkek, %66,77’sinin kadın cinsiyette olduğu görüldü. Bozlu ve Kuyucu (7) yaptığı çalışmada intihar girişimi olgularının çoğunluğunun adölesan yaş grubunda görüldüğü bildirilmiştir. Ghaleb ve ark. (14) yaptığı çalışmada intihar girişimi amaçlı gerçekleşen intoksikasyon olgularında kadın/erkek oranının yaklaşık 2 olduğu bildirilmiştir.

Çalışmamızda zehirlenme olgularının etken maddenin alış şekli yönünden yapılan değerlendirilmesinde olguların %99,66’sının (n=292) oral yol ile gerçekleştiği tespit edildi. Biçer’in (12) yaptığı çalışmada zehirlenmeye neden olan maddelerin en çok oral yoldan (%86,05) alındığı, Koturoğlu ve ark.’nın (15) yaptığı çalışmada zehirlenme nedeni ile başvuran olguların; %90’ının oral yol ile alım sonucu gerçekleştiği bildirilmiştir. Sosyal ortamda en kolay ilaç alım yolu oral yol olduğundan bu sonuç bu durumla doğrudan ilişkilendirilmiştir.

Çalışmamızda; hastaların hastaneye başvuruş nedenlerine baktığımızda %59,72’sinin (n=175) asemptomatik olduğu, %17,4’ünün (n=51) bulantı-kusma şikayeti ile geldiği görülmüştür. Ağın ve ark.’nın (16) yaptıkları çalışmada olguların %41’i asemptomatik, %18’inde bulantı kusma saptamışlardır. Bulguların zehirlenilen ajana yönelik spesifik bulgular olmadığından, bu olgular ile ilk karşılaşan hekimlerin intoksikasyon açısından bilgili olmaları gerekir.

Çalışmamızda intoksikasyon olgularının hastaneye başvuru süreleri açısından değerlendirildiğinde; olguların %98,29’unun (n=288) akut (0-24 saat) safhada başvurduğu saptanmıştır. Çalışmamız progres yönünden ele alındığında; olguların %93,51’inin (n=274) acil servis takibi yapıldığı, olguların %5,46’sının (n=16) servis yatışı yapıldığı, olguların %1,02’sinin (n=3) yoğum bakım yatışı yapıldığı saptanmıştır. Olguların hastaneye başvuru süreleri ile progresleri birlikte değerlendirildiğinde; olguların büyük bölümüne (%98,51 n=274) acil servis takibi yapılarak servis ve yoğun bakım ihtiyacının görülmemesi nedeni olarak başvuru sürelerinin büyük bölümünün (%98,29 n=288) akut (0-24 saat) safhada gerçekleşmiş olmasıyla ilişkilendirildi.

Çalışmamızda intoksikasyon olguları orjin yönünden değerlendirildiğinde; olguların %64,50’sinin kaza ile gerçekleştiği, intoksikasyon etken maddesi yönünden bakıldığında %83,28’inin tıbbi ilaç alımı ile olduğu, Altıntop ve ark. (17) 1996 yılında erişkin acil servisinde yaptığı 17-66 yaş arası intoksikasyon olgularının değerlendirildiği çalışmada; olguların %15,3’ünün kaza ile gerçekleştiği, intoksikasyon etken maddesi yönünden bakıldığında %47,2’sinin çeşitli ilaç alımı ile gerçekleştiği görülmüştür. Kaza ile meydana gelen intoksikasyon olgularının büyük bölümünün 0-2 yaş grubunda meydana geldiği, erişkin popülasyonda yapılan çalışma ile birlikte değerlendirildiğinde yaş arttıkça intoksikasyon orjininin kazadan uzaklaştığı açık olarak görülmektedir.

SONUÇ

Hem ülkemizde hem de tüm dünyada gerçekleşen intoksikasyon olguları engellenebilir yaralanma ve ölüm sebepleri arasında yer aldığı bilinmektedir. Sıfır-on sekiz yaş döneminde gerçekleşen intoksikasyon olguları çocuk ihmali açısından birlikte değerlendirilmesinin intoksikasyon olgularının önlenmesi açısından önemli olduğu düşüncesindeyiz. Çocuğun ihmalden korunmasının en önemli yolunun ise önleme çalışmalarının aktif edilmesi olduğu düşünmekteyiz. Bu kapsamda hem aile hem de çocuklarda bu konuya dikkat çekilerek bilinçlendirilmeleri, koruyucu tedbirler alınarak çocuk ihmalinin önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Yapılacak olan bu bilgilendirme ve bilinçlendirme çalışmalarında ailenin ve çocuğun birlikte farkındalığının oluşturulması çocuk ihmalinin önlenmesi için önemli bir çözüm olacaktır.

Çalışmamızda 0-2 yaş arasında çoğunlukla kaza nedeni ile ilaç kullanımı sonucu intoksiyon gerçekleştiğinin görüldüğü, bu yaş grubundaki çocukların bakımıyla yükümlü olan ebeveynlerin çocukların ilaca ulaşımı konusunda gerekli tedbirler yönünde hassasiyet göstermeleri, güvenli ortam oluşturmaları ve bu konuda ebeveynlere bilinçlendirme çalışmaları yapılması gerekmektedir.

Adölesan dönemdeki intoksikasyon olgularına baktığımızda daha küçük yaş gruplarındaki olgulardan farklı olarak ağırlıklı olarak intihar girişimi, haz alma, dikkat çekme amacıyla meydana geldiği görüldü. Bu yaş grubundaki bireylerin ilaçlara reçetesiz ulaşım noktasında; gerek sağlık kurumları ve politikaları bazında gerekse de ilaç tedariği ve satışını gerçekleştiren kurumlarda tedbirlerin artırılması, bu konuda gerekli denetimlerin belirli periyotlarla gerçekleştirilmesinin önemli bir halk sağlığı sorunu olan intoksikasyon olgularını önlemede etkili olacağını düşünmekteyiz. Ek olarak adölesan yaş grubuna eğitim kurumlarında gerekli rehberlik ve sosyal faaliyet çalışmalarının yapılmasının suisidal düşüncelerde azalışa ve dolayısıyla suisidal orjinli intoksikasyon olglarını azaltacağı düşüncesindeyiz.

Çalışmamızın bölgemizde görülen çocukluk çağı zehirlenme olgularının epidemiyolojik özelliklerini yansıtması nedeniyle, intoksikasyon olgularının iyi bilinmesi, önleme, tanı ve tedavi programlarının nedene yönelik ve daha hızlı yapılmasını sağlayarak, alınması gereken önlemlere yol göstereceği inancındayız.

ETİK

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 15/09/2021 tarih ve 24237859-669 sayılı yazı ile izin alınmış olup Helsinki Bildirgesi’nin kriterleri göz önünde bulundurulmuştur.

Danışman Değerlendirmesi: İç ve dış danışmanlarca değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: G.S.K., E.Ö., Dizayn: G.S.K., E.Ö., Veri Toplama veya İşleme: D.U.Ö., H.S.B., H.Ç., Analiz veya Yorumlama: G.S.K., D.U.Ö., H.S.B., H.Ç., E.Ö., Literatür Arama: D.U.Ö., H.S.B., H.Ç., Yazan: G.S.K., D.U.Ö., H.S.B., H.Ç., E.Ö.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.