GİRİŞ
Hayvan ısırıkları günümüzde sık karşılaşılan ve özellikle çocukları etkileyen bir durumdur (1,2). Isırık yaralanmalarının; %85-90’ının köpek, %5-10’unun kedi, %2-3’ünün insan ve %2-3’ünün de kemirgen kaynaklı olduğu ortaya koyulmuştur (3,4). Özellikle köpek ve kedi kaynaklı ısırık yaralanmalarının çoğu ya insanların sahip oldukları kendi hayvanları ya da çevresindeki bilindik hayvanlar tarafından meydana getirilmektedir. Ayrıca bazı köpek cinslerinin (Bull terrier, Pitbull, Rotweiller, Sibirya kurdu gibi), diğer köpek cinslerine göre daha saldırgan davranışlar sergileyebildiği ifade edilmektedir (3,4).
İnsidans konusunda her ülkenin kendi yıllık ulusal verileri bulunmakla birlikte; bildirim problem ve sıkıntılarından dolayı bu tip yaralanmaların dünya üzerindeki kesin insidansının tam olarak bilinmediği görüşü savunulmaktadır (1-3). Literatüre göre erkek çocukların kız çocuklara göre köpekler tarafından ısırılma oranları daha yüksektir (5). Erişkin olguların çoğunun erkek olduğu bildirilmektedir (1-5). Köpeklerin insanların en iyi dostları, arkadaşları hatta bazı özel durumlarda kılavuz ve yardımcıları oldukları bilinmekle birlikte özellikle çocuklar için potansiyel yaralanma kaynağı oldukları unutulmamalıdır (6). Yaralanan vücut bölgesi ise, mağdurun yaşına ve cinsiyetine göre farklılık gösterdiği gibi ısıran canlının özelliklerini ve diş yapısını da yansıtabilir (1-3). Daha çok ekstremitelerde ve 20 yaşından büyük erkeklerde görülen ısırık yaralanmalarının köpek ısırığına bağlı olduğu yönünde görüşler vardır (2). Çocuk yaş grubunda köpek ısırıklarında en sık yaralanan bölge baş-boyun bölgesi olarak belirtilmektedir (1-3). Hayvan ısırıkları aynı zamanda ülkemizde ve dünyada kuduz hastalığının bulaşından sorumlu olması nedeni ile de önemlidir (1). Ülkemizde kuduz ve kuduz riskli temas durumu resmi ve hukuki olarak (Resmi Gazete 4 Mayıs 2019, Sayı: 30764) bildirimi zorunlu hastalıklar listesinde yer almaktadır. Ayrıca, hayvan ısırıkları sonrasında özellikle çocuklarda psikolojik sorunlar göz ardı edilebildiğinden akut ve kronik dönem etkileri de unutulmamalıdır (3).
Ülkemizde 5199 sayılı Hayvanları Koruma Kanunu’nun 3. maddesinde “sahipsiz hayvan” ve “kontrollü hayvan” tanımlarına yer verilmiştir. Aynı kanunun 5. maddesinde; bir hayvanı, bakımının gerektirdiği yaygın eğitim programına katılarak sahiplenen veya ona bakan kişinin, hayvanı barındırmak, hayvanın türüne ve üreme yöntemine uygun olan etolojik ihtiyaçlarını temin etmek, sağlığına dikkat etmek, insan, hayvan ve çevre sağlığı açısından gerekli tüm önlemleri almakla yükümlü olduğu belirtilmektedir. Ayrıca ülkemizde Çevre ve Orman Bakanlığı’nın 26166 Sayılı “Hayvanların Korunmasına Dair Uygulama Yönetmeliği’nde; “pit-bull terrier, japanese tosa gibi çevresine tehlike arz eden hayvanların sahiplenilemeyeceği, üretilemeyeceği ve satılamayacağı” açık olarak belirtilmektedir.
Yine 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) 177. maddesinde; “gözetimi altında bulunan hayvanı, başkalarının hayatı veya sağlığı bakımından tehlikeli olabilecek şekilde serbest bırakan veya bunların kontrol altına alınmasında ihmal gösteren kişi altı aya kadar hapis veya adli para cezası ile cezalandırılacağı” ifade edilmektedir. Ayrıca bu ceza kapsamı suçun ya da yaralanmanın niteliğine göre TCK’deki kişilere karşı işlenen suçlardan biri veya birkaçına da dahil edilebilir (taksirle yaralama, kasten yaralama vb.).
Çalışmada pitbull cinsi köpek tarafından ağır yaralanan ve yoğun bakımda tedavi gören, bazı lezyonları ihmal ve hatta kasten yaralama düşündüren çocuk olgu sunularak adli tıp uzmanlarının bu ve benzeri taksirle yaralamalarda adli tıbbi ve hukuki sorumlulukları tartışılacaktır.
OLGU SUNUMU
İki yaşındaki kız çocuğu sahipsiz hayvan olduğu söylenen ancak daha sonra annenin erkek arkadaşının olduğu öğrenilen pitbull cinsi köpek tarafından vücudunun çeşitli yerlerinden ısırılmış ve yine köpek tarafından sallanarak fırlatılmıştır. Acil servisteki ilk müdahalesinin ardından çocuk yoğun bakım servisinde takip ve tedavi altına alınmıştır. Tedavisi sırasında yara yeri enfeksiyonu gelişmiş; antibiyoterapi uygulanmıştır. Isırık izlerinin yanı sıra vücudundaki morluklar ve boyun ön yüzdeki kesi nedeni ile adli tıp biriminden görüş istenmiştir.
Olgunun yapılan muayenesinde; saçlı deri her iki temporo-parietal bölgelerde, yüzde zigomatik bölgelerde ve göz kapaklarında, lomber bölge, sol kalça, sol uyluk iç ve dış kısımlarda, sağ diz ön-iç yüzde çok sayıda ve çeşitli boyutlarda, etrafında diş izleri ve yara dudakları arasında köprüler bulunan yer yer flep tarzında yaralar saptanmıştır. Her iki periorbital bölgede hematom, gövdenin çeşitli yerlerinde ve her iki kalçada mor renkli ekimotik lezyonlar tespit edilmiştir. Boyun üst kısım ön yüzde transvers yerleşimli deri-deri altı yağ dokusuna uzanan düzgün kenarlı 6-7 cm’lik kesi saptanmıştır. Tetkiklerinden yaygın sefal hematom, kafatasında sol temporal ve sağ parietal çökme kırığı ve pnömosefali olduğu tespit edilmiştir (Resim 1,2,3,4,5 ve 6).
Adli raporda; olgunun yaralanmasının yaşamını tehlikeye sokan bir durum olduğu, kişi üzerindeki etkisinin basit bir tıbbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif nitelikte olmadığı, ağır derecede kemik kırığına neden olduğu belirtilmiştir. Yüzde sabit iz niteliğinde olup olmadığının değerlendirilebilmesi için 6 ay sonra; duyularından veya organlarından birinin işlevinin sürekli zayıflaması ya da yitirilmesi niteliğinde olup olmadığı açısından değerlendirilmek üzere 18 ay sonra kontrole çağrılmıştır. Lezyonların köpek saldırısı ile oluşabilecek yaralanmalar ile uyumlu olduğu, boyun ön yüzdeki kesinin olay sırasında keskin sert bir cismin (tasma vb.) teması ile oluşabileceği, morlukların olay tarihi ile uyumlu olduğu sonucuna varılmıştır. Hastane polisi aracılığı ile ailenin ihmali nedeni ile suç duyurusunda bulunulmuş ve gerekli sağlık tedbiri kararı alınması için adli rapor düzenlenmiştir.
Altı ay sonra anne ve olgumuz bu kez yüzde sabit iz açısından muayeneye gönderilmiş ve anne ile ayrıntılı görüşme olanağı bulunmuştur. Köpeğin, olgunun annesinin erkek arkadaşına ait olduğu, aşılı ve eğitimli bir köpek olduğu, iddia edilenin aksine saldır komutu verilmediğini, annenin arkadaşının da bu durum nedeni ile çok üzgün olduğu ifade edilmiştir.
TARTIŞMA ve SONUÇ
Sağlık alanında hizmet üreten profesyoneller özellikle de hekimler, uygulamanın hangi basamağında olursa olsun travma sonucu zarar oluşan ya da şüphesi bulunan olgular ile sık karşılaşmakta ve adli tıbbi değerlendirme ile belgeleme-raporlama sorumluluğunu yerine getirmektedirler (7). Olguyu acil serviste ilk değerlendiren hekim adli raporunu düzenlemiştir. Olgumuz ile yoğun bakım servisinde karşılaşan ve tedavisini yürüten çocuk hastalıkları ve sağlığı uzmanı hekim; özellikle boyun üst kısım ön yüzde transvers yerleşimli 6-7 cm’lik kesi ve vücudundaki ekimozlar nedeni ile bu olayın kasten yaralama ya da çocuğun fiziksel istismarı olabileceğini düşünerek adli tıp biriminden görüş ve ek rapor talebinde bulunmuştur. Tüm bu aşamalar, kendi haklarını savunamayan çocuklara yönelik travmalarda hekimlerin adli tıbbi bilgi ve becerisinin ne kadar önemli olduğunu göstermektedir.
Yara, klasik tanımlama ile “direkt ya da indirekt bir dış etki nedeni ile hücre, doku, organ bütünlüğünü ya da sistem fonksiyonlarında bozulmaya yol açılması” olarak tanımlansa da adli tıbbi perspektiften bakıldığında çok daha geniş bir tanımlamaya ihtiyaç duyulduğu açıktır. Farklı kliniklerde yaralar ve yaralanmalarla ilintili olarak özellikle tedavi ağırlıklı bir süreç yaşanırken, olay adli tıbbi açıdan değerlendirildiğinde; tedaviye yönelik girişimlerin yanı sıra yarayı oluşturan dış etkenin nitelikleri ve olası adli sürece ilişkin ayrıntıları aydınlatacak özelliklerinin (lokalizasyon, sayı, boyut, açı, traje, yarayı oluşturan cismin niteliği, kanama vs.) de tanımlanması gerekmektedir. Olay anında fiziksel şiddete bağlı olarak meydana gelen yaralanmaların yanı sıra hayvan ısırığına bağlı olarak oluşmuş çok sayıda ve yaygın yaralar, adli tıbbi kaynaklarda tanımlanan yara sınıflamasında “biyolojik etkenlere bağlı yaralanmalar” başlığı altında incelenmektedir. Özellikle bu tür yaralanmalarda yarayı oluşturan nesneye ve kişiye özgü farklılıklar yaranın oluşumunda, görünümünde ve ağırlık derecesinde farklılıklara neden olmaktadır. Bağ dokusu ve yağ dokusunun görece zayıf olduğu bölgelerde daha fazla kanama meydana gelmesi profesyonelleri yanıltabilir. Ayrıca kaynaklarda derin dokularda oluşan kanamaların yüzeyde belirginleşmesinin de zaman alabildiğinden, adli süreçte ileri inceleme ve kontrol muayenelerine ihtiyaç olabileceğinden bahsedilmektedir (7). Olgudaki ekimozların zamanla belirginleşmesi ve muhtemelen köpek tarafından oluşturulan lezyonların kesici alet yaralanmaları ile karıştırılması, aydınlatılması ve açıklanması gereken adli bir konu olarak karşımıza gelmiştir. Bu tür hayati tehlike oluşturan yaralanmalarda acil tedavi ve müdahaleler ön planda olduğundan adli sürecin arkadan gelmesi çok normaldir.
Köpek ısırığı saldırılarında oluşan yaralarda ısırılan dokuda oluşan basınç nedeni ile sinir, damar, tendon ve kemik benzeri derin dokuların zarar görebileceği ifade edilmektedir (1,2). Boyun ön yüzde bulunan transvers kesinin köpeğin tasması ya da üzerinde bulunan keskin bir obje ile oluşturulması mümkündür. Çocuklarda yetişkinlerden farklı olarak en sık yaralanan bölgenin baş-boyun bölgesi olduğu unutulmamalıdır (yetişkinlerde en sık ekstremite yaralanmaları bildirilmektedir) (1,2). Olguda özellikle baş-boyun bölgesinde bulunan diğer lezyonlar kesici ezici özellikte yaralardır.
Tendon, eklem, kemik ve vasküler dokuya penetre olan hayvan ısırığına bağlı derin doku içeren yaralanmalar ve yüz, ayak, el ve genital bölge yaralarında enfeksiyon gelişimi riskinin yüksek olduğu belirtilmektedir. Bu tür yaralanmalarda ayrıca kuduz riski de bulunduğundan immünizasyon şemasının uygulanması, ihbar ve gerekli ise karantina uygulamalarının da gündeme alınması gerektiği ifade edilmektedir (3). Pitbull ve rottweiler türü köpekler, ısırık nedeni ile ölen olguların %50’den fazlasından sorumlu tutulmaktadırlar (8). Tüm bunlar düşünülerek olgu çocuk yoğun bakım servisinde en yüksek seviyede bakım verilerek koruma altına alınmıştır. Genç anne, ilk verdiği ifadelerinde olayın şoku ile köpeği ve sahibini tanımadığını ifade etse de daha sonra açıkça erkek arkadaşının köpeği olduğunu ve kontrollü-sahipli bir hayvan olduğunu ifade etmiştir. Köpek yerel belediye veterinerlik ekiplerince karantinaya alınmış ve aşılı olduğu doğrulanmıştır. Köpeğin aşılı olması nedeni ile olguya tam bir kuduz profilaksisi uygulanmamış; acil serviste uygulanan tek doz aşı yeterli görülmüştür.
Benzer travmayla karşılaşan çocuklar arasında yaş ortalaması yayınlarda farklılık göstermekle birlikte 5 yaş civarında (okul öncesi dönem) toplanmakta ve cinsiyetin de genellikle erkek çocuklar olarak bildirildiği görülmektedir (2,3). Bizim olgumuzun henüz 2 yaşında kız çocuk olması hem literatür hem de günlük pratik açısından dikkat çekici bulunmuş; bu yönü ile çocuk istismar ve ihmali ihbarında bulunan klinisyenin çok doğru davrandığı kanaatine varılmıştır (9). Ayrıca genç ebeveyn ve parçalanmış aile yapısı gibi risk faktörleri düşünüldüğünde istismar olmasa bile ihmal olduğu konusunda ortak görüş gelişmiş ve çocuğun korunması için hastane polisi aracılığı ile savcılığa ihbarda bulunulmuştur.
Köpek ısırmasına bağlı yaralanmalarda, genellikle kişilerce ya da kamu tarafından köpek sahibi aleyhine dava açılmaktadır (TCK 37, 86-89, 177). Çeşitli senaryolar üretilirse; köpeğin bağlı olduğu veya kontrol altında tutulduğu yerden uzaklaşması veya sahibi ile birlikte gezerken tasmasının çıkarılması veya kazayla tasmasından kurtulması, bu durumlarda başka bir bireyi yaralaması taksirle yaralama olarak değerlendirilir. Köpeğin tasmasının sahibi tarafından çıkartılmış halde gezdirilmesi sırasında köpeğin bir insanı yaralaması bilinçli taksir, köpek sahibi tarafından saldırgan olduğu bilinen köpeğin serbest bırakılması sonrasında bir insanın yaralanması olası kast, köpeğe saldırma ya da ısırma komutu verilmesini izleyerek bir insanda yaralanma oluşması ise kasten yaralama olarak değerlendirilebilecektir. Yaralanmanın taksirle oluşmadığı durumlarda TCK’nin 37 (Faillik) ve 177 (Hayvanın tehlike yaratabilecek şekilde serbest bırakılması) maddeleri kapsamında işlem yapılmaktadır. Tüm bunların yanı sıra bu ve benzeri tür köpeklerin sahiplenilmesi ve satışının da yasak olduğu unutulmamalıdır!
Isırık yaralanmaları ve/veya kuduz riskli temaslar ülkemizde ve dünyada önemli bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Bu ısırıkların ciddi enfeksiyon ve komplikasyonlara neden olabileceği bu olgu örneğinde de gösterilmiştir. Ayrıntılı değerlendirme, yaranın zamanında ve uygun temizlenmesi ve riskli hastalara uygulanacak proflaktik yaklaşımlar klinisyenlerin görevidir. Bu süreçteki olası aksaklıkların değerlendirilmesi, uygun adli raporlama ve adli danışmanlık hizmetlerinin de hastanelerde adli tıp birimlerinin görev, yetki ve sorumlulukları arasında olduğu unutulmamalıdır.
ETİK
Etik Beyan: Bu çalışmada tanımlanan olgudan gerekli izin alınarak “Aydınlatılmış onam formu düzenlenmiş, Helsinki Bildirgesi’ne kriterleri göz önünde bulundurulmuştur.
Danışman Değerlendirmesi: Dış danışmanlarca değerlendirilmiştir.
Bu çalışmanın bir bölümü, 12-15 Kasım 2020’de çevrimiçi olarak gerçekleştirilen, 1. Uluslararası 17. Ulusal Adli Bilimler Kongresi’nde aynı “Pitbull Cinsi Köpek Saldırısında Ağır Yaralanan Kız Çocuğu-Olgu Sunumu” başlığı ile poster bildiri olarak sunulmuştur.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Z.A.K., Konsept: H.Y.T., Dizayn: S.T., Veri Toplama veya İşleme: F.A., Analiz veya Yorumlama: F.A., Literatür Arama: F.A., H.Y.T., Yazan: F.A.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.